4세대 실손보험 주요 개편 내용 완벽 정리 | 비급여 이용량에 따른 차등

2024년 7월 1일부로 4세대 실손보험이 개편되면서 많은 분들이 관심을 가지고 계시는데요, 이번 포스팅에서는 4세대 실손보험 개편 내용에 대해 완벽하고 알기 쉽게 정리해 드리도록 하겠습니다.

핵심을 먼저 말씀드리면, 비급여 이용량에 따라 차등하여 보험료를 할인, 할증하는 것입니다.

4세대 실손보험 주요 개편 내용 정리

1. 실손보험이란?

4세대 실손보험 내용에 들어가기 전, 실손보험에 대하여 먼저 설명을 드리도록 하겠습니다. 실손보험은 질병 또는 상해로 다쳐서 입원이나 통원치료를 받을 때 발생한 의료비를 보상하는 보험입니다.

많은 보험들이 있지만, 실손보험만큼 가격대비 보장범위가 넓은 것들이 없기 때문에 필수적으로 가입하는 상품입니다. 그리고 일반 보험 같은 경우에는 정액형으로 되어 있지만, 실손보험은 위에서 말한 것처럼 실제로 발생한 의료비에서 자기 부담금(급여 20%, 비급여 30%, 통원 합산 5천만 원 한도)을 제외한 비용을 모두 보상받을 수 있기 때문에 정말 든든합니다.

최근에 제가 크게 다쳐서 봉합 수술을 하고, 상처 회복을 위해 지속적으로 통원치료를 받으니 전체 금액이 약 34만 원가량 진료비가 나왔습니다. 하지만, 서류를 실손보험에 청구하니 대략적으로 28만 원을 보상받아 최종 진료비가 약 5~6만 원 나왔습니다. 만약, 실손보험에 가입하지 않았었더라면 크나큰 지출이 나갔을 것입니다.

물론, 실손보험이라고 모든 것을 보장해 주는 것은 아닙니다. 임신, 출산, 건강검진(이상 소견에 따른 추가의료비용은 보상받을 수 있음) 등 보상이 되지 않는 항목들이 여러 가지 있습니다. 그중 주요 사항은 아래와 같으며, 전체 내용은 가입하신 약관을 참조하시는 것이 좋습니다.

2. 4세대 실손보험 주요 내용 정리

이번 4세대 실손보험의 핵심은 비급여 이용량에 따라 보험료가 할증 또는 할인되는 것입니다. 실손보험은 보험사 측에서 손해를 많이 보는 상품이라고 하는데, 그러한 것을 개선하기 위해 추진된 것으로 보입니다.

주요 내용은 4세대 실손보험의 상품 구조를 급여와 비급여로 분류하고, 비급여는 비급여 보험금과 연계하여 보험료를 차등 적용하는 것입니다. 물론 무조건적으로 할증은 아니고, 할인되는 경우도 있습니다.

등급별 할인 할증률, 금액 기준은 다음과 같습니다. 참고로, 이 등급은 지속되는 것이 아닌 1년 동안 유지이며, 1년 후에는 원점에서 재산정됩니다.

4세대 실손보험 등급별 내용

여기서 대상 건수 비율은 해당 등급에 속하는 인원을 추정한 비율입니다. 62.1프로는 5% 할인을 받을 것이며, 36.6%는 유지, 나머지 1.3%는 할증이 붙을 것이다라는 것을 추정한 내용입니다. 해당 데이터들은 4세대 실손의료보험이 실시된 21년 7월부로 약 3년간 확보한 데이터들의 통계를 계산한 내용으로 보입니다.

3. 4세대 실손보험 할인, 할증 예시

모든 케이스는 급여 5,000원, 비급여 7,500원을 기준으로 설명드리며, 계산한 금액은 다음과 같습니다.

2024년에 본인이 비급여 관련 실손보험을 수령한 적이 아예 없다면, 기존 7,500원의 금액에서 약 5% 할인된 금액인 7,150원이 됩니다. 

2024년에 본인이 비급여 관련 수령을 한 번이라도 받은 적이 있고, 수령받은 총금액이 100만 원 미만이라면 기존 금액인 7,500원을 유지하는 것입니다. 

마지막으로 본인이 비급여 수령을 한 적이 있고, 총금액이 100만 원 이상 ~ 150만 원 미만이라면 100% 할증된 15,000원, 150만 원 이상 ~ 300만 원 미만이라면 200% 할증된 22,500원, 300만 원 이상이라면 300% 할증된 30,000원이 되는 것입니다.

4. 할증 후 보험료 재계산 예시

할증이 되고 1년 후에 보험료를 재계산하는 방식은 다음과 같이 됩니다.

최초 계약 시 비급여 금액이 7,500원이고 1년 내에 비급여 보험금을 130만 원 수령하여 3등급 할증에 해당했습니다. 100% 증가한 15,000원을 1년간 내고 해당 기간 내에는 비급여 보험금을 수령한 적이 없어 이전 금액인 7,500원에서 약 5% 할인된 7,150원으로 유지되는 것입니다.

마찬가지로 금액이 할증된 상태에서 그다음 1년까지 100만 원 미만의 비급여 보험금을 수령하여 2등급이 되었고, 다음 갱신 때는 이전 금액이었던 7,500원으로 돌아옵니다.

마지막으로 3등급에서 4등급으로 가는 경우와 같은 할증 등급이 올라가는 경우, 이전 금액에서 할증이 되는 것이 아닌 최초 계약 금액의 200% 할증이 붙어 22,500원이 되는 것입니다.

5. 비급여 보험료 할인 및 할증 제외 사항

① 국민건강보험법상 산정특례대상질환인 경우

• 중증질환자 산정특례 대상
• 희귀질환자 산정특례 대상
• 중증난치질환 산정특례 대상
• 중증치매 산정특례 대상
• 본인부담면제 결핵 산정특례 대상

② 노인장기요양보호법상 장기요양등급 1·2등급 판정자인 경우

• 1등급: 심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 전적으로 다른 사람의 도움이 필요한 자로서, 장기요양인정 점수가 95점 이상인 자
• 2등급: 심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 상당 부분 다른 사람의 도움이 필요한 자로서 장기요양인정 점수가 75점 이상 95점 미만인 자